Trichomonas
A
infecção por Trichomonas é marcada por um corrimento branco, ver-de-
acizentado ou amarelado que pode ser espumoso. Freqüentemente, aparece pouco
depois da menstruação e pode ter mau cheiro devido à coexistência de
microrganismos anaeróbios. O prurido é intenso. Pode ser encontrada inflama-ção
aguda da vagina com pequenas manchas em “morango”. Um corrimento aquoso,
especialmente se sanguinolento, pode sugerir neoplasia maligna da vagina ou do
trato genital alto. Os pólipos cervicais ou endometriose vaginal podem também
produzir este tipo de secreção, com sangramento após o coito. O corrimento
pode estar relacionado à vaginite atrófica, vaginite por radiação ou um
corpo estranho. A vagina atrófica é frágil, e locais de sangramento podem ser
identificados. Uma lesão agudamente dolorosa da vulva sugere infecção por
herpes ou abscesso local. O prurido crônico ou desconforto da vulva sugere líquen
escleroso ou carcinoma in situ. Na vulvite crônica, distrofias localizadas e
neoplasia maligna devem ser excluídas por biópsia.
Utilizando-se
um espéculo lubrificado em água, o médico deve inspecionar a vagina, checar o
pH e, com um cotonete, obter uma amostra. Esta é diluída sobre 2 lâminas –
uma com cloreto de sódio a 0,9%, a outra com hidróxido de potássio a 10%, ao
mesmo tempo, examinando-se a última amostra com relação ao odor liberado. No
exame microscópico, a T. vaginalis pode ser vista como microrganismos
unicelulares, móveis e flagelados. A presença de leucócitos e células
“clue” (células epiteliais com aparência granulosa) e muitas bactérias
sugerem vaginose bacteriana. No hidróxido de potássio, podem ser vistos micélios
e/ou esporos de Candida. Podem ser indicadas para Chlamydia trachomatis e para
N. gonorrhoeae; culturas para outros microrganismos não têm utilidade.
O
colo do útero deve ser inspecionado, com coleta de Papanicolaou (Pap) e realização
do exame bimanual.
Tratamento
Um
corrimento fisiológico requer apenas que se realce sua normalidade.
Ocasionalmente, uma ducha com água pode reduzir a quantidade de secreção e,
assim, o corrimento. As meninas em idade pré-puberal devem ser instruídas com
respeito à higiene perineal. Os corpos estranhos devem ser removidos. As causas
específicas de corrimento necessitam de terapia específica. Os agentes
antiinflamatórios tópicos, tais como a hidrocortisona a 0,5%, 3 vezes/ dia,
podem ser usados até que uma terapia específica seja instituída, após os
resultados de cultura terem sido obtidos. Caso tenham ocorrido adesões entre os
lábios, secundariamente à inflamação prévia dos lábios, a aplicação de
cre-me vaginal de estrogênio por 7 a 10 dias, geralmente abre os lábios.
Duchas de iodopovidona com 15 a 30mL/L (2 colheres de sopa em um quarto) de água
pode causar alívio, até que a terapia específica seja eficaz e possa reduzir
as recorrências de Candida. 4588
A
Candida é tratada topicamente com miconazol a 2% ou clotrimazol a 1%, sob a
forma de creme e comprimidos ou supositórios vaginais por 3 a 7 dias. O
cetoconazol é indicado raramente – apenas em caso de doença recorrente ou
recidivante. A Trichomonas é tratada com metronidazol 250mg, 3 vezes/dia ou
500mg 2 vezes/dia, VO, por 5 dias; 2g em dose única diária pode ser usada.
Idealmente, o parceiro sexual também deve ser tratado. As infecções por
Gardnerella ou por infecções anaeróbias são tratadas de modo semelhante ao
da Trichomonas com metronidazol. Cerca de 25% dos pacientes apresentam recorrências
e necessitam de retratamento em 2 a 3 meses. A diminuição do pH vaginal, com
geléia de ácido propiônico, pode ser útil. As infecções por Chlamydia são
tratadas com doxiciclina, 100mg 2 vezes ao dia, ou eritromicina, 500mg 4 vezes
ao dia, VO, 7 dias. O micoplasma é tratado com doxiciclina 100mg, 2 vezes/dia,
VO, por 10 dias. Para quaisquer dessas infecções, os par-ceiros sexuais devem
ser tratados simultaneamente, se possível.
Vulvite
aguda – O fator etiológico deve ser tratado do modo discutido ante-riormente,
e medidas devem ser tomadas para reduzir a inflamação aguda; p. ex., utilização
de roupas frouxas, absorventes que permitam a circulação do ar e manter a
vulva limpa (os sabões devem ser evitados). O uso intermitente de bolsas de
gelo reduz a dor e o prurido, e às vezes, banhos de assento ou com-pressas
ajudam. Esteróides tópicos são úteis, e anti-histamínicos orais podem ser
úteis, especialmente à noite quando o efeito sedativo é bem-vindo. O
aciclovir oral pode reduzir os sintomas e abreviar a evolução da infecção
herpé4589
tica.
O tratamento sintomático com produtos que aliviem a dor e pomadas anestésicas
pode ser útil.
A
vaginite atrófica é tratada com reposição estrogênica; muitas pacientes
respondem ao estrogênio oral (p. ex., estrogênio conjugado, 0,625mg, etinil
estradiol 0,05mg ou estradiol, 1mg) diariamente por ³
25
dias. Se for usado estrogênio regularmente, é necessário o acetato de
medroxiprogesterona para evitar hiperplasia endometrial. Os sintomas podem
voltar com a interrupção do tratamento. Outras pacientes dão-se melhor com
creme vaginal de estrogênio (metade aplicador [2g] cada noite por 1 mês,
depois um quarto aplicador 2 ou 3 vezes/semana) para manter o epitélio vaginal
corneificado e saudável. Em al-guns casos, a mucosa vaginal responde à metade
destas doses.
A vulvite crônica freqüentemente leva à inflamação crônica. Ocasionalmente, é devido à higiene precária, especialmente em pacientes idosas que se encontram incontinentes e restritas ao leito, e responde bem a uma melhora das condições higiênicas. As doenças da pele que podem causar uma vulvite crônica (p. ex., a psoríase ou pitiríase versicolor) necessitam de tratamento adequado e, no caso de infecção, esta é tratada com antibióticos específicos. Todas as subs-tâncias que podem causar irritação crônica devem ser retiradas. As distrofias vulvares podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral ocorrem na pós-menopausa. A distrofia atrófica vulvar tem sido chamada de líquen escleroso e atrófico, craurose vulvar e vulvite atrófica. O propionato de testosterona a 2% em petrolato, aplicado em pequenas quantidades, 2 vezes/dia é, em geral, benéfico. A distrofia hiperplásica geralmente provoca uma área esbranquiçada ou avermelhada na superfície da vulva. O tratamento inicial com esteróides fluorados tópicos alivia o prurido. Para uso a longo prazo, o creme de hidrocortisona a 0,5% evita a atrofia e contração. A excisão cirúrgica não é indicada. Exames de acompanhamento com pesquisa constante de uma altera-ção progressiva e possível neoplasia maligna são essenciais. As distrofias atípicas devem ser removidas. Devem ser feitas biópsias em todas as distrofias antes do tratamento.