OTITE MÉDIA AGUDA
É
uma infecção bacteriana ou virótica do ouvido médio, geralmente secundária
a uma IRA. Ela pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum em
crianças pequenas, particularmente entre 3 meses a 3 anos. Os microrganismos
podem migrar da nasofaringe para o ouvido médio pela superfície da membrana
mucosa do tubo eustaquiano ou podem se propagar através da membrana mucosa da
própria lâmina e em casos de celulite ou tromboflebite.
Em
recém-nascidos, os bacilos Gram-negativos da flora intestinal, particularmente
a Escherichia coli, e o Staphylococcus aureus causam a otite média supurativa.
Em lactentes maiores e em crianças pequenas (< 14 anos), os microrganismos
causadores são o Streptococcus [Diplococcus] pneumoniae, Hemophilus influenzae,
estreptococos b-hemolíticos do Grupo A,
Branhamella catarrhalis e S. aureus. A otite média virótica geralmente é
infectada secundariamente por um destes agentes. Nas crianças > 14 anos é
menos comum a infecção por H. influenzae; os principais microrganismos responsáveis
são o S. pneumoniae, estreptococos b-hemolíticos do Grupo A e S.
aureus. A freqüência relativa dos microrganismos identificados que causam
otite média aguda varia de acordo com a prevalência de cada um em uma
comunidade, numa dada época do ano. Após o período neonatal, a E. coli
raramente é responsável por otite média aguda. Do mesmo modo, a Klebsiella
pneumoniae e Bacteroides spp raramente causam otite média aguda.
A
queixa inicial geralmente é otalgia intensa e persistente. Pode ocorrer
hipoacusia. Em crianças pequenas podem ocorrer febre (até 40,5°C [105°F]), náuseas,
vômitos e diarréia. A membrana timpânica mostra-se eritematosa e pode estar
abaulada; os pontos de referência tornam-se indistintos, e o triângulo
luminoso fica deslocado. Após a perfuração espontânea da membrana timpânica,
pode ocorrer otorréia sanguinolenta, seguida de otorréia serossangüínea,
tornando-se a seguir, purulenta.
As
complicações graves incluem mastoidite aguda, petrosite, labirintite,
paralisia facial, hipoacusia neurossensorial e condutiva, abscesso epidural,
meningite (a complicação intracraniana mais comum), abscesso cerebral,
trombose do seio lateral, empiema subdural e hidrocefalia otogênica. Os
sintomas de uma complicação iminente incluem cefaléia, hipoacusia profunda e
súbita, vertigem, calafrios e febre.
O
diagnóstico geralmente é clínico. Deve-se solicitar a cultura do exsudato
obtido durante a miringotomia e da otorréia espontânea. As culturas nasofaríngeas
podem ser úteis, mas não se correlacionam bem com o agente causal.
A
antibioticoterapia está indicada na otite média aguda para aliviar os
sinto-mas, acelerar a resolução da infecção, reduzir a probabilidade de
complicações5943 labirínticas e intracranianas e reduzir a probabilidade de
seqüelas ao mecanismo de audição do ouvido médio.
A
penicilina G ou V 250mg, VO, cada 6h por 12 dias é o tratamento de escolha em
pacientes > 14 anos. Dá-se preferência à amoxicilina 35 a 70mg/kg/ dia,
VO, em 3 doses iguais cada 8h por 12 dias para crianças < 14 anos por causa
da freqüência das infecções por H. influenzae. O tratamento deve ser mantido
por 12 a 14 dias para que o processo se resolva e para prevenir as seqüelas. A
terapia subseqüente depende das culturas, sensibilidade e evolução clínica.
Quando o paciente é alérgico à penicilina, pode-se administrar a eritromicina
250mg, VO, cada 6h para crianças mais velhas e adultos, e uma associação de
eritromicina 30 a 50mg/kg/dia, VO, em doses igualmente divididas, a cada 6h e
sulfisoxazol 150mg/kg/dia, VO, em doses igualmente divididas, a cada 6h para
crianças < 14 anos, por 12 a 14 dias. As sulfonamidas são contra indicadas
em lactentes < 2 meses de idade. Como alternativa, o trimetoprim/sulfametoxazol
(TMP/SMX) pode ser usado para tratar otite média aguda, em lactentes > 2
meses de idade e crianças: 8mg/kg/dia de TMP e 40mg/ kg/dia de SMX em 2 doses
fracionadas cada 12h durante 10 dias, e em adultos: 160mg de TMP e 800mg de SMX
cada 12h durante 12 dias. Em casos resistentes, pode ser usada uma cefalosporina,
como cefaclor (em crianças: 20mg/kg/ dia em doses fracionadas de cada 8h
durante 12 dias, em adultos: 250mg cada 8h durante 12 dias), cefuroxima (em
crianças < 2 anos: 125mg cada 12h durante 12 dias, em crianças de 2 a 12
anos: 250mg cada 12h durante 12 dias, e em adultos: 500mg cada 12h durante 12
dias), cefalexina (em crianças: 75mg/kg/diaem
4 doses fracionadas durante 12 dias, e em adultos: 500mg cada 6h durante 12
dias) ou cefixima (em crianças: 8mg/kg/dia em 2 doses fracionadas durante 12
dias, e em adultos: 200mg cada 12h durante 12 dias).
Para
melhorar a função tubária eustaquiana, podem ser usados vasoconstritores tópicos,
como a fenilefrina a 0,25%, 3 gotas a cada 3h em cada narina, com o paciente em
posição supina, com o pescoço estendido. Esta terapia não deve ser mantida
por mais de 5 a 7 dias. O uso de aminas simpaticomiméticas sistêmicas como o
sulfato de efedrina, pseudoefedrina ou fenilpropanolamina 30mg VO (para adultos)
a cada 4 a 6h, por 7 a 10 dias, também pode ser útil. Os anti-histamínicos
como a clorfeniramina 4mg (para adultos), VO, cada 4 a 6h, por 7 a 10 dias pode
promover a melhora da função tubária eustaquiana em pacientes alérgicos, mas
não estão indicados em pacientes não alérgicos.
Deve-se
considerar a indicação de miringotomia, se a membrana timpânica estiver
abaulada ou se a dor, febre, vômitos e diarréia forem acentuados ou
persistentes. A audição do paciente, a timpanometria, o aspecto e a mobilidade
da membrana timpânica devem ser monitorados até a completa resolução.