PROLACTINA: Funções: 1-desenv//o e cresc//o mamario, iniciacao/manutencao lactacao, efeitos antigonadotroficos, regulacao imunologica. QC Hiperprolactinemia : galactorreia, disturbio menstrual, infertilidade, hipogonadismo, osteoporose, cefaleia. Causas: Fisiologicas(gravidez, puerperio, amamentacao, manipulacao mamaria, stress, exercicios fisicos, periodo neonatal) ; Farmacologicas (banzamidas, metoclopramida, sulpiride, fenotiazinas, clorpromazina, metildopa, reserpina, antagonista H2 de histamina, estrogenio, TRH); Patologico (micro/macroprolactinomas, acromegalia, Dc Cushing, Sd Nelson, hipotereoidismo primario). Ex.Laboeratoriais: PRL sérica, TM sela, RM mais sensivel. TTO: (Clinico): drogas agonistas dopaminergicas, remocao agente causal, tto dc associada. (cirurgico) % recidiva, indica qdo não resposta tto medica//o e apoplexia hipofisaria , transfenoidal/transcraniana.(radio) ineficas e efeitos colaterais. (Tto Agonista Dopamina) A) Bromocriptina-PARLODILâ, ef.col: nauseas, vomitos, tontura,congestao nasal,hipotensao postural, depressao psicose, indez normalizacao PRL 64-100% , reducao humoral 55-100%. B) Lisurida: dose 0,4—0,6 /3x/dia. C) Cabergoline: melhor toleravel, mais eficaz 1x/semana. D) Quinogolide.
HIPOFISE: Anatomia(tamanho:transversal 13mm, AP 9 mm, vertical 6mm; Peso 600mg ate 1g gestacao; Adenohipofise 80%:parte distal, intermediaria, tuberal; Circulacao : 80-90% portal, 10-20% a.a.hipofisaria anterior; neurohipofise aa hipofisaria inferior). Fatores reguladores dos Hormonios (libera/inibe): (GH: GHRH/Somatostatina; PRL:TRH,estrogeno/Dopamina; ACTH:: CRH,vasopressina/cortisol; TSH: TRH/T3-T4; LH: GnRH/E2,testosterona; FSH : GnRH/E2,testosterona. Avaliacao Fç Hipofisaria : Fç Somatotrofica: Basais : GH, IGF1,IGFBP-3; Teste dinamico ITT tempo coleta sg : 30,0,15,30,45,60,90’ dose insulina regular 0,05—0,1 U/Kg/EV. Fç Corticotrofica : Basais: ACTH/cortisol; teste dinamico : ITT e cortisona=tempos coleta sg 0,30/60’ dose 1,5 ou 250 EV ); Fç Tireotrofica : Basais : T4livre/TSH; TRH=tempo coleta sg: 30,0,15,30,45,60,90’ dose TRH 200pg EV); Fç gonadotrofica : Basais : LH/FSH/Estradiol/Testosterona; Teste Dinamico : GnRH tempos coleta sg: 30,0,15,30,45,60,90’ dose GNRH 100ug EV
AVALIACAO BAIXA ESTATURA : Qdo Investigar: VC < 4-5 cm/ano (ccas 3-12 anos), altura < 3° percentil , declinio progressivo altura p/ percentil mais baixo (apos 18 meses de idade). Historia/EF: RCIU, asficia, drogas, alcool, fumo, dcs previa, historia alimentar, avalicao psicossocial, historia familiar, fronte olimpica(nariz sela, mandibula pequena). Investigacao Endocrina BE(Avaliacao Lab) : hemograna, VHS, PPF, Urina I, NaCl, foforo, ureia, creatinina, RX , TSH, cariotipo; TSH, LH, FSH, E2/testosterona, cortisol(ITT); IGF1, IGFBP-3. Testes Dinamicos avaliacao GH: teste clonidina, hipoglicemia(ITT). Estudo Radiologico: RM de sela (hipofise). Etilogia : Disturbios Sistemicos: desnutricao, anemias cronicas, dcs cardiacas, renais,respiratorias, hepaticas, esquistossomose hepatoesplenica , disturbio GI. Causas Não Endocrinas : RCIU, sd geneticas, displasias esqueleticas, RCCD(retardo constitu//al cresci//o e desen//o) e baixa estatura familiar, idiopaatica e psicossocial. Causas Endocrinas: hipotereoidismo 1°, Sd Cushing, DMI, pseudo hipoparatireoidismo, def. GH, resist//a GH(Sd.Laron), GH biolagica//e inativa, def ou não responsividade IGF1. Causas de Deficiecia de GH : Idiopatica(65-84%), lesoes organicas(13-33%), hereditaria(2-9%).
HIPOPITUITARISMO- Etiologia: TU selar(adenomas) e para selares(craniofaringeoma, meningeoma, glioma,cordoma); Dçs infiltrativas/inflamatorias: histiocitose, TB, sarcoidose, meningite, hipofisite auto-imune; Causas vasculares: necrose hipofisaria pos parto(Sd Sheelan), apoplexia, aneurisma carotida interna, DM, anemia falciforme; TCE, Radiacao; Sd interrupcao haste hipofisaria. Sd Interrupcao da Haste Hipofisaria: ausencia haste hipo, ausencia de hipersinal hipofise posterior e nodulo hiper intenso no recesso infundubular do 3° ventriculo, reducao adenohipofise. TTO def GH: Horm.Crescimento recombinante: dose 0,1—0,7 UI/KG/dia/SC avaliar VC 3/3 meses, Tratar outras deficiencias hormonais.
ACROMEGALIA (TU hipofisario produtor de GH): Mandibula e maxila crescem, seio frontal grde, dedos salsicha. QC: extremidade e partes moles, cefaleia, impotencia, sudorese, alteracao vusual, DM, visceromegalia, hirsutismo, irregulari//e
mestrual, macroglossia, sulcos face visiveis. Se o tu comecar antes do fecha//o cartilagem hipofisaria ocorre gigantismo.
ACROMEGALIA/GIGANTISMO: Epidemiologia: dc rara 3-4 casos/milhao, incidencia `=a, diagnostico entre 3a –4a decada, maioria casos isolado, pode fazer parte da neoplasia endocrina multipla 1, 90% casos macroadenoma. Av Laboratorial: GH,IGF1,IGFBP3, GTTO (GH .>2 ng/ml + importante). CURA: GH, IGF1, IGFBP3=normais, GTTO(GH <2ng/ml). TTO: Cirurgia transfenoidal , cura 50-80% casos, pior prognostico macroadenomas e invasao seio cavernoso. Radioterapia: 5000 rads, efeito terapeutico 1-10 anos, complementar a cirurgia. Medicamentoso: Bromocriptina 5% casos melhora;
Octreotide melhora 90% casos; Lanreotide : pode ser usado a cada 15 dias.
TU PARASSELARES:
1) TU congenitos: craniofaringeoma, cisto epidermoide e dermoide, teratomas. 2) Meningiomas: tuberculo selar, clivo, seio cavernoso e clinoidios. 3) gliomas: vias opticas, hipotalamo.
Craniofaringioma: + comum ccas, 2° tu + freq//e regiao, origem Bolsa Rathke, 4-5% tu intracraniana, ,localiza:supra celar levando compressao quisma optico e adenohipofise, pode ser solido/cistico e c/calcificacao, leva panhipopituitarismo, DI, alt.visuais, hipertensao intracraniana. Germinoma: origina cels germinativa primitiva, + freq//e `, localiza pineal e/ou supra .selar.Podem produzir bhcg a qual pode ocupar receptores LH nos testiculos, levando a puberdade precoce c/ testiculo geralmente não causa precocidade sexual nas meninas. bHcgE alfafetoproteina serica são considerados marcadores deste tu, os niveis de LH basais podem ser falsas e elevadas por cruzarem com bhcg. Tto : cirurgico ou radioterapico. Teratomas: 0,5% tu intracranianos. Hamartomas: não são tu verdadeiros , ficam acima quiasma optico.
TU regiao selar /supra selar. QC Hipercortisolismo: obesidade centripta, pernas/bracos finos, pletora facial, dist.menstrual, miopatia proximal, estrias violaceas, alt.psicologicas, intoler.glicose, baixa estatura, hursutismo, hipertensao, acne, cefaleia, ICC,osteoporose, fragil..e capilar.Ava.Laboratorial: cortisol livre urinario, teste depressao cortisol c/dexametasona 1mg/24hr ou 2mg/24hrpor48hr, cortisol serico as 24 hr. Diag Diferencial: teste depressao cortisol com dexa 8mg/24h/48hr, teste do DDAVP, cateterismo de seio petroso inferior. Ava.Radiologica: Indicado na confirmacao de hipercortisolismo, TM tem boa sensibilidade lesoes tumorais supra renal. TTO: A)Cirurgia transfenoidal para reducao tu e descompressao vias opticas, cura em 60—80% casos, pior prog.macroadenoma/invasao seio cavernoso. B)Adrenolectomia-Belat: cura 100% casos, desenvolve Sd Nelson. C) Medicamentoso: mitotane=destroi suprarenal, citoconazol=inibe enzima adrenal.. D) Radio: 5000 rads, ef.terap:1—10 anos, complementa a cirurgia.
HIPERALDOSTERONISMO
Aumento
da producao aldosterona leva há aumento reabsorcao de Na e Agua ®hipertensao
e diminuicao K®hipocalemia®tetania.
QC:Sinal Trousseau: mao garra por falta
K. Sinal Chinotik: estimulo bochecha reflexo exacerbado. Diagnostico:
dosar aldosterona , Na plasmatico ,
K plasmatico .
TTO: hipotensores e cirurgia.
FEOCROMACITOMA
TU
medula supra renal c/producao exacerbada de noradrenalina/adrenalina q.promove
grde vasoconstricao ®hipertensao violenta e abrupta.QC:
cefaleia, MEG, sincope, ritmo galope(taquicardia), ansiedade, sudorese,
constipacao instestinal. Diagnostico: 1)dosar
acido vanil mandolico na urina, 2) dosar
adrenalina/noradrenalina()3)
TC. TTO: 1) cirurgico: supralectomia
2) diureticos/inibidores ECA 3) repor cortisol.
PUBERDADE NORMAL
Periodo
no qual ocorrem aparecimento/desenvolvimento caracteres sexuais secundarios,
o inicio fertilidade, estirao crescimento e fechamento cartilagens epifisarias
determinando a estatura final.
Fenomenos Peri Pubertarios
Adrenarca:
ocorre maturacao apenas da camada reticular da supra renal promovendo aumento
dos androginos adrenais. Demonstrada pelo
DHEA-S
s/elevacao de esteroides gonadais . Gonadarca: caractereiza-se pelo
inicio atividade gonadal c/consequente producao esteroides. Pubarca: aparecim//o
e desenvolvi//o pelos pubianos.
Telarca:
aparecimento/desenvolvimento das mamas.
PUBERDADE PRECOCE
Inicio
puberdade antes dos 8anos em meninas(80%) e 9 anos em meninos(20%).Classificacao:
1-Puberdade Precoce Verdadeira(central/completa), 2-Pseudo Puberdade
Precoce(periferica/incompleta).
P.Precoce Verdadeira(PPV): ativacao completa do eixo hipofisario gonadal e o QC evolui p/puberdade completa , c/estirao e avanco idade ossea . Nos ` ( testicular/peniano e pubarca) nas a (desenvo//o mamas, pubarca ate menarca). Etilogia: 1) idiopatica(80%meninas,40% meninos). 2) TU SNC:hamartoma, glioma optico, astrocitoma. 3) lesao não tu SNC: malformacao congenita, cisto araquinoide, infeccao , hidrocefalia, trauma e irradiacao. 4) exposicao a esteroides sexuais. Pseudopuberdade Precoce(PPP): não existe ativacao completa eixo hipofisario-gonadal. Etiologia: Sexo Masc.: tu produtor Hcg, testocoxicose familiar, tu cels Luyding. Sexo Fem.: telarca precoce idiopatica isolada, cistos ovarianos recorrentes, Sd. MacMcCune-Albright, tu ovariano, estrogeno exogeno, menarca precoce isolada. Ambos: pubarca precoce por adrenarca precoce, tu adrenais , hiperplasia drenal congenita forma não classica, hipotireoidismo, androgenos exogenos.. Diagnostico: dosagem basal LH,FSH,testosterona,estradiol; Teste GNRH(100 ug EV) : PPV(resposta puberal LH/FSH), PPP(ausencia resposta LH/FSH); teste cortrosina : ACTH(250ug EV) c/dosagem cortisol 17alfaOHP,11 desoxicortisol, DHEA e androstinediona; US pelvico p/avaliacao ovario/utero., TC abdome , RM cranio e regio selar. TTO medicamentoso: acetato medroxiprogesterona dose 10-50 mg VO/diaria//e.; acetato ciproterona dose 50-100 mg VO/diaria//e.; agonista GNRH aplicacao SC/mensais.
DETERMINACAO/DIFERENCIACAO
NORMAL DO SEXO
Identidade Sexual: depende sexo genetico, gonadal, influencia de hormonio sobre a gonada , sexo atribuido e de criacao(ambiente), diferenciacao psicossocial.
Diferenciacao ductos genitais: Ducto Muller(utero , trompa) , Ducto Wolff (epididimo, ducto deferente, vesicula seminal, ducto ejaculatorio).
Diferenciacao gonadas: Gonada primitiva com presenca de Y , testiculo, testosterona e com ausencia de Y ovario e estrogeno.
Diferenciacao G.Externa Masculina: Cr Y- testiculo: 1) cels sertoli = produz hormonio HIM®regressao ductos Muller 2) cels Laydig® produz testosterona ® desenvolve ducto de Wolff. Atestosterona (5alfa-redutase) ®diidrotestosterona®virilizacao genitais externos, aumento prostatico e pelos faciais.
Diferenciacao G.Externa Femenina: Cr Y ausente: evolucao p/ovario, ausencia de testiculo. 1) ausencia MIH®desenvolvimento ducto muller 2)ausencia testosterona®involucao ductios wolff . 3) ausencia DHT®formacao genitalia externa femenina
SINDROME DE TURNER(45,X_)
Com ausencia do Y®ausencia de testiculo , ausencia de 1)MIH®desenvolvimento de Muller, 2)Testosterona®atrofia ducto wolff, 3)DHT®genitalia feminina. Se tiver monossomia sexual temos: gonadas rudimentares, baixa estatura, infantilismo sexual na puberdade, estigmas somaticos( cabeca: microcefalia; Olhos: epicanto, ptose; Ouvidos: baixa implantacao; Boca: pisciforme, micrognatia; Pescoco: curto, alado; Torax: escudo; Visceras: coarctacao da aorta, anomalias renais; membros: linfedema, 4 metacarpiano curto, cubito valgo; Pele:nevos, queloide. Diagnostico: cariotipo. Tto: para aumentar estatura:GH/Oxandrolona/Estrogeno, corrigir anomalias somaticas, induzir caracteres sexuais secundarios e menstruacoes.
SINDROME DE KLINEFELTER(47XXX) QC: fenotipo masculino, testiculos pequenos e firmes, azospermia, cromatina X positiva, sinais de deficiencia androgenica : diminuicao dos pelos da face e corpo, falus pequeno, hipodesenvolvimento muscular, ginecomastia, desproporcao de menbros, disturbio aprendizado e na fala e problemas de ajuste social.Diagnostico: cariotipo. TTO: induzir caracteres sexuais secundarios, correcao cirurgica ginecomastia, disturbios da fala (fonoaudiologa), avaliacao psicologica e pedagogica.
HIPERPLASIA ADRENAL
CONGENITA – DEFICIENCIA DE 21-OH
Aldosterona baixa, cortisol baixo, ACTH alto por feed back, aumento de testosterona e
deidrotestosterona com genitalia ambigua se sexo femenino. É a causa mais comum de HAC e de Pseudo hermafroditismo feminino(46XX). Tem heranca autossomica recessiva e ambos os pais são heterozigotos para esta deficiencia. Forma de Apresentacao: 1) Forma Classica : a) virilizante simples, b) virilizante com perda de sal. 2) forma não classica(late-onset), 3)forma assintomatica(cryptic).
Forma Classica virilizante simples: no feto femenino na 12a semana gestacao®graus variados de fusao labio escrotal e clitoromegalia. Apos 12a semana gestacao®somente clitoromegalia. No feto masculino sem anormalidades na genitalia ou aumento do penis. Existe aldosterona sufuciente para previnir os sinais e sintomas de def. mineralocorticoides. A virilizacao continua apos o nascimento, se não tratada, observando-se aumento da velocidade de crescimento e idadde osseo, acne, seborreia, pubarca, axilarca, aumento da massa muscular, aumento do penis e ate desenvolvimento de pubarca precoce verdadeira.
Forma Classica Vir. Perda de Sal: afeta 80% pacientes c/ def. 21-OH. Temos hipoglicemia, desidratacao®colapso vascular, acidose pelo aumento de potassio.
Forma não Classica: mais frequente que a classica, genitalia externa femenina normal, não desenvolve alteracoes eletroliticas, virilizacao leve proximo a puberdade podendo resultar em pubarca e axilarca prematura, aumento do clitoris, irregularidade menstrual, hirsutismo, acne, avanco na idade ossea.
Forma Assintomatica: diagnostico pelo teste de cortrosina aguda.
ANOMALIAS DO
DESENVOLVIMENTO SEXUAL (CLASSIFICACAO)
1)Anomalias do Desen.Gonadal: A)disgenesia dos tubulos seminiferos(Sd klinefelter e suas varuiantes) B) disgenesia gonadal (SD.turner e suas variantes), C)disgenesia gonadal pura XX ou XY, D) hermafroditismo verdadeiro. 2) Pseudo hermafroditismo femenino: A) hiperplasia adrenal congenita virilizante, B) substancias androgenicas de origem materna, C) idiopatica. 3) Pseudo hermafroditismo masculinio: A) def, sintese testosterona(17 alfa OH), B) def. acao periferica dos androgenos(5 alfa redutase ou insensibilidade teciadual aos androgenos) C) defeito na sintese, secrecao ou acao do MIF, D) ingestao materna de estrogeno e progestagenos.