A doença hemolítica perinatal tem na incompatibilidade ao fator Rh o agente de maior gravidade. A freqüência das sensibilizações maternas tem decrescido depois do advento da profilaxia com a imunoglobulina anti‑D; a morbimortalidade fetal e neonatal vem diminuindo com a introdução de novas propedêuticas e terapêuticas.
A mulher Rh negativa pode
receber hemácias positivas através de transfusão incompatível, gestação de
Rh positivo, heteroemoterapia (prática abandonada
há anos) ou por injeção
de tóxicos (utilização de seringas comunitárias). O recebimento de hemácias
positivas pode desencadear a formação de anticorpos específicos;
assinale‑se que nem todo indivíduo receptor de sangue incompatível
desenvolve anticorpos.
A mulher sensibilizada possui anticorpos anti‑D e, durante gestação, tais anticorpos atravessam a placenta e hemolisam o sangue fetal levando‑a à anemia quando o feto é positivo. Em situações de hemólise intensa, surge insuficiência cardíaca de etiologia anêmica; aparecem edemas e hidropisia fetal. Após o nascimento, a hemólise continua e aparece a icterícia, a qual não acontece na fase intra‑uterina devido à metabolização materna dos pigmentos biliares. O recém‑nascido entretanto pode desenvolver encefalopatia bilirrubínica.
A gestante Rh negativa é
submetida a propedêutica especializada que visa determinar a situação fetal e
a conduta obstétrica.
·
Antecedentes:
transfusões, evolução das gestações e recém‑nascidos, toxicomania.
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Tipagem
sangüínea: a gestante Rh negativo deve ser investigada para o
subgrupo Du; quando Du positivo, por apresentar risco desprezível, não
necessita de propedêutica especializada.
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Tipagem
sangüínea paterna: só há risco quando o pai é Rh positivo; a
zigotagem é exame opcional, geralmente indicado em casos de maior gravidade.
·
Pesquisa
de anticorpos irregulares antieritrocitários (teste indireto de Coombs):
deve ser repetida a cada 30 a 60 dias; níveis inferiores a 1:8 ou 1:10 não
oferecem risco fetal; a propedêutica não deve ser continuada e o parto será a
termo.
·
Estudo
do líquido amniótico: visa a quantificação dos pigmentos biliares
cujos níveis são proporcionais à hemólise fetal. Há indicação desse exame
quando os níveis de anticorpos maternos forem iguais ou superiores a 1:8 ou
1:10. O primeiro exame deve ser feito entre a 26ª e a 30ª semanas nos casos de
gravidade menor (evolução favorável de gestações anteriores e níveis de
anticorpos abaixo de 1:64 ou 1:80) e repetido a intervalos de 7 a 15 dias.
Diante de resultados que demonstram ausência de hemólise, não há maiores
preocupações: o parto deve ser a termo. Diante de hemólise leve, o parto deve
ser antecipado de duas a três semanas. Quando existe hemólise moderada ou
grave, havendo maturidade fetal, o parto deve ser antecipado. Porém, quando não
há viabilidade para a antecipação do parto, a gestante dever ser submetida a
exames e terapias mais sofisticadas.
Os casos que prenunciam
risco fetal elevado (evolução desfavorável de gestações anteriores, níveis
de anticorpos iguais ou superiores a 1:64 ou 1:80) merecem cuidados intensivos.
O estudo do líquido amniótico, quando procedido antes da 26ª semana, não
oferece resultados fidedignos: há inúmeros falso‑positivos e alguns
falso‑negativos. Portanto, tal propedêutica não é recomendada em idades
gestacionais baixas. Tais gestantes devem ser acompanhadas por
ultra‑sonografia e pela dopplervelocimetria.
Se tal seguimento mostrar‑se normal até a 26ª semana,
indicar‑se‑á o estudo do líquido e proceder‑se‑á de
acordo com o resultado do mesmo. Mas, se aparecerem alterações
ultra‑sonográficas e/ou dopplerfluxométricas, antes da 26ª semana, há
a indicação de análise de amostra de sangue fetal e, provavelmente,
tratamento intra‑uterino.
·
Ultra‑sonografia
e dopplervelocimetria: a ultra‑sonografia é método propedêutico
pobre em predizer os estados anêmicos do concepto, detectando apenas os estados
avançados da sua agressão, sendo a preocupação do ultra‑sonografista a
procura de sinais que possam sugerir o início da descompensação fetal a
caminho da hidropisia. São esses sinais: o aumento do líquido amniótico,
ascite incipiente (halo anecóico ao redor da bexiga e vesícula biliar, derrame
pericárdico, e nos fetos masculinos o aumento da hidrocele), áreas de maior
ecogenicidade e aumento da espessura placentária (representando a substituição
do tecido placentário por tecido hematopoético). O diagnóstico do
comprometimento máximo do concepto, que é a hidropisia, é fácil com a imagem
de anasarca.
A avaliação pela
dopplervelocimetria baseia‑se no preceito fisiológico do aumento da
velocidade média da coluna de sangue, principalmente na aorta torácica
descendente, advinda do aumento do trabalho cardíaco e da diminuição da
viscosidade sangüínea. Tal mensuração dever ser feita na porção do vaso
logo acima do diafragma e parece ser sinal de certeza de anemia fetal quando
esse valor está em torno de 0,5 m/seg.
Monitorização Fetal Antenatal: é exame inespecífico no sentido da detecção da anemia fetal, sendo de grande valia apenas para a avaliação de sua vitalidade. São sinais inespecíficos da hipóxia causada pela anemia a diminuição da variabilidade da freqüência cardíaca e da movimentação. Tem como sinal de anemia grave o chamado padrão sinusóide, que é associado a grave hipóxia e pré‑óbito. Tal traçado pode ser revertido após o tratamento intra‑uterino com a transfusão intravascular.
O parto deve ser a termo
nas gestantes não sensibilizadas, nas que tiverem anticorpos inferiores a 1:8
ou 1:10 e nas que tiverem exames de líquido amniótico normais (sem hemólise).
Naquelas em que o estudo do líquido mostrar hemólise leve, ultra‑som e
dopplervelocimetria normais, devem ter seus partos antecipados em duas a três
semanas.
Os casos que apresentam
hemólise moderada ou grave, porém, com maturidade fetal, o parto deve ser
imediato. Diante de fetos imaturos, proceder‑se‑á à cordocentese,
análise do sangue fetal e, diante desse resultado, o imediato tratamento
intra‑uterino.
O tratamento
intra‑uterino baseia‑se na transfusão
intravascular, na intraperitoneal ou em ambas. Estas terapias são variáveis a
partir da 20ª semana de gravidez. A via ideal para a transfusão é a
intravascular; em situações de inviabilidade de cordocentese, a
intraperitoneal é uma opção; há quem utilize as duas vias
combinadas.
A plasmaferese, praticada
de longa data e muito utilizada depois de avanços tecnológicos, é de elevado
risco devido à hipoproteinemia e à depressão imunológica que freqüentemente
determina. Estaria indicada em casos de extrema gravidade.
Frente a casos de
sensibilização GRAVE com passado de perdas de repetição e ocorrência de
hidropisia antes da 28ª semana, uma das últimas terapêuticas descritas, é a
infusão endovenosa materna de altas doses de gamaglobulina ( 0,4 g/kg/dia por
4‑5 dias consecutivos), repetida a cada 15 a 21 dias que pode ser mantida
até a antecipação do parto, ou até a 28ª semana de gestação, melhorando
assim o resultado perinatal das transfusões intra‑uterinas.
Utiliza‑se a
gamaglobulina hiperimune anti‑D. A condição para a aplicação é que a
mulher não possua anticorpos anti‑D (teste de Coombs indireto negativo).
A droga é aplicada por via
intramuscular, em dose que varia de 250 a 300 μg.
Deve ser aplicada em
mulher Rh negativa, Du negativa, que se encontre numa das situações abaixo:
a)
abortamento (espontâneo ou provocado), gestação ectópica, gestação
molar, colheita de amostra de vilosidade corial ou após amniocentese (por
outras indicações), quando o pai é Rh positivo ou desconhecido;
b)
na presença de sangramento vaginal da 1ª ou 2ª metade da gravidez;
c)
na 28ª semana de gestação, quando o pai é Rh positivo ou
desconhecido;
d)
após o parto de recém‑nascido (vivo ou morto) Rh positivo ou Rh
negativo e Du positivo, mesmo quando aplicada uma dose durante a gestação
(item b);
e)
após transfusão de sangue Rh positivo (300 μg cada 30 ml de sangue
total recebido ou cada 15 ml de concentrado de glóbulos).
Nas situações (a), (c) e
(d) a aplicação da medicação profilática deve ser efetuada logo após o
evento, no prazo máximo de 72 horas, havendo a possibilidade de não ocorrer a
sensibilização quando a ministração é feita em até 21 dias.
Ressalte‑se que quanto menor o intervalo, maior a eficácia.