CARCINOMA DO ENDOMÉTRIO _{by Merck}

(Adenocarcinoma do Útero) Das doenças malignas que afetam as mulheres, o carcinoma endometrial coloca-se em 4º lugar por ordem de freqüência, após a mama e os cânceres colorretais e do pulmão. O adenocarcinoma do útero origina-se dos elementos epiteliais do endométrio e ocorre geralmente na pós-menopausa, com pico incidência entre as idades de 50 e 60 anos.

Etiologia e patologia

O carcinoma endometrial é mais freqüente em mulheres com tumores de ovário produtores de estrogênio; com hiperplasia endometrial adenomatosa prolongada e especialmente atípica; com menopausa ou história de menstruações irregulares e infertilidade. Obesidade, hipertensão, diabetes mellito, câncer de mama, e condições que predispõem ao estrogênio não antagonizado (isto é, ausência de ovulação e assim ausência de progesterona periódica) e história familiar de câncer de mama ou de ovário são possíveis fatores predisponentes ao carcinoma endometrial. O carcinoma endometrial difunde-se: 1. para baixo da superfície da cavidade uterina até o interior do canal cervical; 2. através do miométrio para a serosa e para o interior da cavidade peritoneal; 3. por transplante, através do lume da trompa uterina para o ovário, ligamento largos e superfícies peritoneais; 4. pela corrente sangüínea, produzindo metástases à distância; ou 5. por via linfática. A disseminação descendente pode levar à estenose cervical e piometria. As metástases vaginais podem causar secreção mucossanguinolenta, a qual leva ao exame e ao diagnóstico das metástases nos estágios mais avançados.

Sintomas, sinais e diagnóstico

O sintoma cardinal é o sangramento uterino inapropriado, como qualquer sangramento na pós-menopausa, ou a metrorragia recorrente na paciente em pré-menopausa; cerca de um terço de todos os casos de sangramento na pós-menopausa são devido ao carcinoma endometrial. A presença de miomas não deve levar à complacência com respeito à presença de um sangramento anormal, especialmente em mulheres suscetíveis . Uma secreção mucóide ou aquosa pode preceder o sangramento por várias semanas ou meses.

No diagnóstico, o teste de Papanicolaou é útil, mas não confiável, uma vez que 30 a 40% dos esfregaços são falsos-negativos. A obtenção de material celular por aspiração da endocérvix pode aumentar a taxa de detecção do teste de Papanicolaou para 70%. A lavagem vaginal deve ser evitada por pelo menos 24h antes do exame. Uma boa biópsia endometrial pode mostrar uma achado positivo de carcinoma em 92% da vezes. Contudo, se o câncer não for diagnosticado o procedimento diagnóstico de escolha será a curetagem fracionada (curetagem endocervical, sondagem do útero, dilatação do canal cervical, e curetagem do endométrio). Este procedimento permite a confirmação histológica, a graduação do tumor e seu estagiamento com relação à extensão, incluindo a determinação de qualquer extensão da lesão para o interior da cérvix, o que é importante no planejamento da terapia. Deve-se ter cuidado com a biópsia, com a sondagem do útero, ou com a curetagem, uma vez que estes procedimentos podem causar perfuração.

Uma UEV, cistoscopia, proctossigmoidoscopia, enema com bário e radiografia de tórax devem ser obtidos antes da terapia ser iniciada. Outros estudos (p. ex., mamografia, mapeamentos ósseo e hepático, arterio e linfagiografia podem ser considerados e realizados, quando se julgar necessário, mas não representam parte do procedimento de rotina utilizado para estagiamento.

O sistema de estagiamento desenvolvido pela “International Federation of Gynecology and Obstetrics” (Federação Internal de Ginecologia e Obstetrícia – FIGO) para o carcinoma endometrial, recentemente alterado de clínico para cirúrgico, está esquematizado na tabela 1.

Tabela 1.  ESTAGIAMENTO DO CARCINOMA ENDOMETRIAL COMO ORIENTAÇÃO PARA TRATAMENTO E PROGNÓSTICO*

Estágio Definição:

* Estagiamento como descrito pela “International Federation of Gynecology and Obstetrics”(FIGO), 1988. Como o câncer de corpo uterino atualmente é estagiado cirurgicamente, os procedimentos usados anteriormente para diferenciação dos estágios não são mais aplicáveis. No entanto, como pode haver um pequeno número de pacientes que serão tratadas primariamente com radioterapia, o estagiamento clínico adotado pela FIGO em 1971 ainda se aplica nestes casos, mas deve ser tentada a designação daquele sistema de estagiamento. Idealmente, no estagiamento atual, a largura do miométrio deve ser medida juntamente com a largura da invasão tumoral.

** G1= £ 5% de um padrão de crescimento sólido não escamoso ou não morular; G2= 6 – 50% de um padrão de crescimento sólido não escamoso ou não morular; G3= 50% de um padrão de crescimento sólido não escamoso ou não morular. Atipia nuclear notável, inadequada para o grau de arquitetura, eleva o grau de um tumor de 1 ou 2 em um ponto. Em adenocarcinomas serosos, adenocarcinomas de células claras e carcinomas de células escamosas, a graduação nuclear tem precedência. Adenocarcinomas com diferenciação escamosa são graduados de acordo com o grau nuclear do componente glandular.

Tratamento e prognóstico

Nos EUA, o enfoque cirúrgico inclui a histerectomia total abdominal extrafascial com uma ampla bainha vaginal, combinada com salpingoofo-rectomia bilateral e amostra do linfonodo retroperitoneal nas áreas pélvica e paraaórtica. A histerectomia radical com dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos não é necessária a não ser que a cérvix esteja nitidamente envolvida.

A terapia com progesterona em pacientes com doença avançada ou recorrente leva à regressão em 35 a 40% dos casos. Podem ser administradas doses altas e contínuas de derivados de progesterona não estrogênica (caproato de hidroxiprogesterona 1g/semana IM ou acetato de medroxiprogesterona 500mg/ semana, IM) ou acetato de megestrol 20 a 40mg, 4 vezes/dia VO. O tratamento continua indefinidamente, caso for notada resposta favorável. Este tratamento tem produzido a regressão de metástases pulmonares, vaginais e mediastinais; e raramente são notadas dificuldades com retenção de sódio e água. As remissões podem perdurar por 2 ou 3 anos ou ocasionalmente, por mais tempo.

Recentemente, a quimioterapia citotóxica foi utilizada com progestinas para o câncer metastático. A quimioterapia mensal que combina ciclofosfamida 500mg/m² , doxorrubicina 50mg/m² , e cisplatina 50mg/m² , administrados EV, mais acetado de megestrol 120mg/dia VO melhorou a resposta objetiva total em 60% dos pacientes. Monitorações freqüentes e o conhecimento completo da toxicidade potencial são essenciais com este esquema quimioterápico.

O prognóstico é influenciado pela aparência histológica e estágio do tumor, pela idade do paciente (mulheres mais idosas têm um prognóstico pior), e pela disseminação do tumor antes da terapia. As taxas de sobrevida por 5 anos para o carcinoma endometrial são encorajadoras. Quase 63% das pacientes vivem sem evidência de doença por 5 anos após o tratamento; cerca de 28% sucumbem durante 5 anos de tratamento; 9% estão vivas com a doença ainda presente. Na doença em Estágio I, a sobrevida relatada para 5 anos está entre 70 a 89%.

Raramente, as doenças malignas originam-se de outros componentes histológicos do útero, p. ex.; sarcomas, carcinossarcomas, e tumores mesodérmicos mistos. Os resultados da terapia nesses casos são uniformemente pobres. Os miomas degenerados raramente tornam-se sarcomatosos, mas quando o fazem, caso a lesão tenha permanecido no interior do mioma, as taxas de cura com a histerectomia aproximam-se de 80%.

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